Nervo Facial e sua descompressão

Dr. Nicanor Letti publicou recentemente na Revista Brasileira de Otorrinolaringologia um comentário crítico sobre o problema da descompressão cirúrgica nos casos de paralisia facial idiopática, ou paralisia de Bell. Como ele termina o seu artigo com um ponto de interrogação, julguei conveniente procurar responder a algumas das indagações que ele realiza, para o benefício de todos os que se iniciam na otologia. É claro que os meus conceitos não são dogmáticos nem definitivos, pois a questão é complexa e sujeita a investigações adicionais. Para o momento, contudo, as minhas hipóteses de trabalho são as seguintes:1) Parece não haver dúvida de que a paralisia facial idiopática é uma neurite a vírus, provavelmente devida ao vírus do Herpes simples. As investigações de Adour indicam que as neurites de nervos motores são comuns e passam despercebidas, enquanto a do facial traz sérios distúrbios em virtude do longo trajeto intratemporal do nervo.2) A cirurgia descompressiva permite ao nervo edemaciar-se livremente, sem agravar suas condições circulatórias. Realizada por cirurgião experiente, não pode ocasionar dano. A dificuldade é determinar quais as cirurgias necessárias, uma vez que a maioria dos pacientes evolui para a cura espontânea.3) Existe pouca evidência de que os corticóides produzam resultados terapêuticos, a não ser quando utilizados nos primeiros quinze dias da doença. Por outro lado, existe ao menos uma evidência de que a cirurgia ao nível da mastóide altera efetivamente as condições do nervo: até o presente, em todos os pacientes com paralisia facial recidivante (incluíndo os casos acompanhados de edema angioneurótico, que constituem a síndrome de Melkersson-Rosenthal) a descompressão impediu a repetição dos episódios de paralisia, do lado operado.4) Por outro lado, a evidência demonstra que a área do facial mais intenamente atingida pelo vírus é a do segmento intermediário entre o meato acústico interno e o gânglio geniculado, ou seja, a primeira porção do aqueduto do facial. Se esta é a região mais afetada, é óbvio que a cirurgia somente através da mastóide não pode constituir a solução ideal para o problema.5) Durante o 111 Simpósio Internacional de Cirurgia do Nervo Facial, realizado em Zürich em 1976, Adour mencionou claramente que, ao contraindicar a cirurgia descompressiva por considerá-la inútil, estava referindo-se apenas à cirurgia transmastoídea, uma vez que ele e seu grupo não tinham experiência com a cirurgia através da fossa média.6) A experiência com a electroneuronografia, em vários centros otorrinolaringológicos do mundo, e inclusive em nosso serviço, tem demonstrado que o teste de Hilger é muito impreciso para julgar a indicação de descompressão do facial. Muitos pacientes em que o teste de Hilger sugere a necessidade de cirurgia evoluem de forma muito satisfatória, sem cirurgia.7) A doença a vírus dura cerca de 10 dias apenas; o resto é seqüela. Para sabermos quais os casos em que a descompressão é necessária, o ideal é realizar-se a electroneuronografia nos primeiros 15 dias. Se o potencial de ação global do nervo apresenta 10% ou menos da amplitude do potencial do lado normal, a descompressão é indispensável. Entretanto, se esses 90% de degeneração forem atingidos lentamente, em período superior a 15 dias, a cirurgia é desnecessária.8) No que diz respeito ao teste de Schirmer, ele ainda nos pode dar indicações úteis, mas é preciso interpretá-lo de forma diversa. Ele é significativo não apenas quando o lacrimejamento é assimétrico, mas também quando se encontra reduzido bilateralmente. Essa redução bilateral do lacrimejamento, que se opera por via reflexa, era a principal causa da não identificação do comprometimento do nervo ao nível do gânglio geniculado.9) Muito provavelmente, faremos menor número de descompressões do nervo facial, no futuro, para casos de paralisia idiopática. Uma proporção maior das operações realizadas, contudo, será constituída de descompressões totais do facial, ou essencialmente de descompressões pela fossa média.10) Adour tem razão quando afirma que o nervo facial é o "espectador inocente" da polineurite que ocasiona a paralisia idiopática. Mas o "espectador inocente" fica profundamente envolvido na doença, tal como o espectador inocente de um terremoto. Precisamos estender a mais centros a técnica da electroneuronografia do facial e conscientizar os médicos clínicos, neurologistas, etc., de que a paralisia facial é uma emergência médica. Acredito que essa posição trata mais frutos do que a mera especulação filosófica a respeito da indicação da descompressão.Espero que estes conceitos possam ser úteis àqueles que vêm muitos pacientes com paralisia facial periférica. Ao Dr. Letti ficam os agradecimentos por ter agitado o problema.REFERÊNCIAS1) Anais do 111 Internacional Symposium on Facial Nerve Surgery. Shimon Kugler Medical Publications, Amstelveen (no prelo).2) Letti, N.: A descompressão do facial na paralisia de Bell. Uma revisão de conceitos? Rev. Brasil. Oto-rinoiaring., 42: 215-217, 1976.